FAKULTAS :……………………………
1.Nama Mahasiswa :……………………………
2.Stambuk :……………………………
3.Jurusan :……………………………
4.Program Studi :.…………………………
5.Tempat/Tgl/Lahir :..………………………
6.Jenis Kelamin :……………………………
7.Nama Orang Tua/Wali:…………………………
8.Alamat di Kendari :……………………………
9.Daerah Asal
a. Provinsi :……………………………
b. Kabupaten :……………………………
c. Kecamatan :……………………………
d. Desa/Kelurahan :……………………………
10.Agama :……………………………
11.Status Nikah/Belum Menikah:………………………
12.Pekerjaan :…………………………………
13.Alamat Kantor :…………………………………
14.Jumlah mata kuliah yang belum diluluskan :...
15.Jumlah SKS Yang telah diluluskan :…………………
16.IPK Kumulatif :…………………………………
17.No Tlp. Rumah/HP :…………………………………
18.Email :…………………………………

Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi segala peraturan dan kebijakan yang berlaku pada KKN Semester Genap T.A 2014/2015.

Kendari, 2015
Mahasiswa Yang Bersangkutan

Stambuk :.............
(*) 1. Formulir disetor pada kantor UPT. MKU dan dikirim ke-email : syahbuddinbudin@yahoo.co.id
2. Angkatan 2011 kebawah membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000. kepengelolaan kas BLU UHO Bank BTN No. Rekening 00019.01.30.000149.2
3. Angkatan 2012 keatas tidak membayar pendaftaran.